编者按：
40岁以上屈光不正人群年富力强，多兼具远、近距离用眼需求。对于40岁以上屈光不正人群，常规激光角膜屈光手术方案术后无法彻底摆脱眼镜，从而给部分患者带去极大困扰。Q值调整优化单眼视方案为此提供了新的解决途径，并被纳入《中国伴年龄相关性调节不足屈光不正患者激光角膜屈光手术专家共识（2021）》。为更深入了解Q值调整优化单眼视方案，提高其在临床当中的应用水平，我们特邀北京大学第三医院眼科的陈跃国教授和爱尔眼科医院集团王铮教授进行专访，全方位介绍了Q值调整优化单眼视方案的适用人群、原理、注意事项和医患沟通原则，为进一步促进该方案在临床上的广泛应用提供了权威指导。
个性化定制、优势凸显，Q值调整模式优化单眼视方案临床应用日趋广泛
陈跃国教授
优势：针对40岁以上屈光不正的近视和近视散光患者，在矫正屈光不正的前提下还要考虑调节不足的问题。中老年近视患者在激光角膜屈光矫正术后早期可能出现近视力下降表现。针对此类人群在设计激光屈光矫正手术时，方案主要包括以下三种：双眼保留近视方案、单眼视方案、优化单眼视方案[1]。
双眼保留近视方案患者术后远视力通常欠佳，可能仍需配戴框架眼镜视远。单眼视方案患者术后主视眼完全矫正用于视远，非主视眼保留0.50 D-2.00D度近视用于视近。但是此类患者双眼处于屈光参差状态存在融像困扰，术后满意度可能下降。优化单眼视方案设计取决于不同的飞秒和准分子激光设备，其优势包括Q值调整模式、激光融合模式和混合双球面微单眼视模式等个性化参数。因此针对40岁以上屈光不正的患者，临床上最常用、最容易被患者接受的是优化单眼视方案。陈跃国教授团队通过Q值调整模式制定个性化优化单眼视方案，以确保患者获得更佳的术后视觉效果。
原理：Q值是用来描述球面形态的参数，Q值为0表示一个完整的球面。远轴光线和近轴光线通过球面折射后焦点无法聚焦于同一点，从而产生球面像差而使成像模糊。而正常角膜是一种Q值为负的不规则横椭球面形，表现为中央陡峭、周边平坦，这种生理状态可以消除球面像差，使进入眼睛的光线在视网膜聚焦于同一点从而形成清晰的物像。近距离阅读近反射调节会使瞳孔缩小，Q值调整通过引入负性球面像差设定，切削后在角膜中央小瞳孔区保留相对隆起的形态。这种模式可以在不牺牲太多远视力的前提下改善患者的近视力。
制定Q值调整优化单眼视方案首先要辨认主视眼和非主视眼。手术设计要完全矫正主视眼，使其术后屈光度值为0。非主视眼根据患者年龄可保留50-200度近视，同时调整该眼Q值设定。比如，术前患者非主视眼Q值为-0.3，可把目标Q值设定为-0.9。
患者占比：优化单眼视方案在不同的屈光手术发展阶段有不同的患者比例。我国接受激光屈光矫正手术人群的平均年龄在25岁左右，而欧美人群平均年龄在35岁左右[2]。2021年爱尔眼科集团发表的《国人近视手术白皮书》[3]，通过对百万屈光手术案例统计分析，发现我国40岁以上接受角膜激光屈光矫正手术患者比例仅占2%左右，超过50岁患者比例仅为0.1%左右，该比例明显低于西方发达国家。但近三年来接受优化单眼视方案患者的比例在逐年增加。据陈跃国教授团队统计，于北京大学第三医院就诊接受优化单眼视方案的40岁以上人群约占5-10%，预计该比例可能会持续上升[4]。此外，人群分布比例也有一定的区域性。在经济发展水平较高的大城市，接受激光屈光矫正手术人群的平均年龄可能也较高。
严把适应证，为患者作出更适合的选择
陈跃国教授
Q值调整优化单眼视方案的适应证与常规激光屈光矫正手术一致，要排除圆锥角膜、疑似圆锥角膜。由于接受该方案治疗的患者年龄偏大，术前干眼等眼表问题也要考虑在内。此外，还要考虑屈光度范围。600度左右中低度近视状态是较理想的手术范围，近视度数过高会在消除高度近视时引入正性球差，此时负Q值的调整并不会有明显的改善效果。
王铮教授
Q值调整模式优化单眼视方案适用于40岁左右开始出现老视症状的屈光不正患者，通过特殊的手术设计在去掉近视及散光度数的同时减轻老视症状。术前需通过一系列评估，满足条件的患者可在术后相当长一段时间摆脱眼镜的束缚，达到同时改善看远和看近的目的。除常规激光屈光矫正手术禁忌外，患者还要通过单眼视测试。如果患者在测试中无法实现双眼图像融合，术后可能无法达到术前预估的治疗效果，此类患者不建议应用该手术方案进行治疗。此外，眼表状态欠佳、泪液功能异常等也是该手术方案的禁忌症。
完善的术前筛查，为Q值调整模式优化单眼视方案铸造重要的“安全锁”
陈跃国教授
术前筛查除视力、验光等常规屈光检查外，还要加强主视眼、双眼视功能、双眼平衡检查，中老年患者需完善干眼检查，并根据角膜前后表面形态、Q值、球差、规则性等充分评估。条件允许的前提下可测量全眼像差、离焦曲线、主觉和客观视觉质量、角膜内皮、生物力学等，并通过角膜接触镜的试戴判断是否符合手术条件。
王铮教授
Q值调整模式优化单眼视方案是常规屈光激光矫正手术的一种特殊类型，同样需要完善相应的辅助检查。不仅要完善验光相关近视力、远视力和双眼视功能等检查，还要完善泪液、角膜、晶状体和眼底状态等评估，最需要排除的是圆锥角膜。尽管40岁后圆锥角膜发病率极低，仍要通过角膜地形图、生物力学等检查排除相应风险，以保证手术安全实施。由于40岁以上屈光不正患者可能存在调节力下降，手术设计要考虑更为周全，尽可能使患者术后摆脱对眼镜的依赖，最大程度提升手术效果。术前可以通过测试Q值调整观察患者能否耐受，评估患者能否适应手术方案。
与年轻的屈光手术患者不同，除常规检查外还需要完善单眼视功能，需更严谨的检测患者的调节力储备等。还可以通过框架眼镜或接触镜模拟术后单眼视的效果，通常在非主视眼预留一定度数，观察患者能否耐受。对这种双眼分配，如果大脑能把双眼图像很好融合，习惯后双眼并不会有明显的视觉异常，使得看近看远都清楚。大多数人可以接受该治疗方案，但是少数人群大脑可能无法完成图像融合，需选择其他治疗方案处理。
立足患者根本需求，成就更完美的手术体验
陈跃国教授
对于符合适应证的患者，术前也要进行深入的交流沟通。由于该方案仍是利用单眼视原理，虽然术后双眼共同视物可能没有异常感觉，但双眼视力相比之下仍会存在差异，此类情况要耐心与患者沟通解释。术前要充分了解患者的生活和工作需求，了解患者接受激光屈光矫正手术的目的。术前还可以让患者感受配戴欠矫隐形眼镜看远、中、近距离的体验，若患者无法接受这种模拟状态或期望值过高，则不建议采用该治疗方案。术后需要对患者密切随访，对于不满意的患者进行积极解答。此外，建议手术方式尽量选择飞秒LASIK术，如果患者术后满意度始终不理想，可于3-6月后掀开角膜瓣进行二次加强治疗。
王铮教授
Q值调整模式优化单眼视方案的顺利实施对术前术后的患者沟通有较高的要求：
第一，与患者解释老视的基本原理。老视是随年龄增长的自然过程，目前的医疗技术和科学上无法从根本逆转，但可以通过特殊方法用较小的代价来缓解老视的症状。Q值调整模式优化单眼视方案便是比较安全有效的选择。
第二，告知患者单眼视的原理。如何利用近反射和大脑图像融合功能的优势来改善老视的症状。
第三，合理设定患者期望值。告知该手术并非从根源解决老视问题，而且老视会随年龄增长不断加重。Q值调整技术主要适用于早期出现老视症状的患者和晶状体尚未出现白内障的患者，可安全的在术后10-15年间明显缓解老视症状。随着年龄增长白内障逐渐加重，后期还需要通过手术解决白内障问题，通过植入高端多焦点人工晶体同时解决看远、中、近的问题。
最后，解释手术的安全性。激光屈光矫正手术至今已开展30余年，全球已经完成千万例患者的治疗。在手术安全的基础上通过Q值调整的设计，在矫正近视和散光的同时考虑改善术后老视状态，帮患者获得更好的生活质量。
总结
随着社会经济的发展和大众生活水平的不断提高，人们对生活质量的要求也在不断提升。追求清晰的视界不仅是青少年人群的专属，中老年人的视觉需求也在不断提升，越来越多40岁以上屈光不正患者希望通过激光角膜屈光手术达到摘镜目的。随着激光手术平台的更新和激光手术技术的进步，能为患者提供多种个性化的手术设计方案，兼顾患者术后远、近视力，真正的摆脱眼镜困扰。术前对适应证的把控、辅助检查的完善、医患互相的沟通都直接决定手术疗效和患者满意度，获得更佳的视觉效果。Q值调整模式优化单眼视方案可以在提高40岁以上屈光不正患者术后裸眼远视力的同时，有效改善近视力，满足日常生活和工作的需要，为临床带来一种安全优效的选择。
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- Alcon WaveLight EX500 产品注册适用范围不包括老视。
参考文献
1. 中国医师协会眼科医师分会屈光手术学组. 中国伴年龄相关性调节不足屈光不正患者激光角膜屈光手术专家共识（2021年） [J] . 中华眼科杂志, 2021, 57(9) : 651-657. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20210523-00246.
2. Sivardeen A, McAlinden C, Wolffsohn JS. Presbyopic correction use and its impact on quality of vision symptoms. J Optom. 2020;13(1):29-34. doi:10.1016/j.optom.2018.12.004
3. 暨南大学附属广州爱尔眼科医院联合相关平台. 国人近视手术白皮书[M]. 2021.
4. 陈跃国, 刘嫣. Q值调整的改良单眼视方案在近视性激光角膜屈光手术中的应用 [J] . 中华眼科杂志, 2021, 57(8) : 637-640. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20210608-00271.
专家简介
陈跃国 教授
北京大学第三医院
北京大学眼科中心教授 主任医师
中华眼科学会眼视光学组前任委员
中国医师协会眼科分会眼视光学组委员
医促会视觉健康分会常务委员
中华眼科杂志编委
中华眼视光与视觉科学杂志编委
眼科杂志编委
中华医学会医疗鉴定专家
在国内外核心期刊发表论著60余篇，主编专著5部、副主编及参与编写专著10余部，主译美国眼科学会系列教材一部，内容主要涉及屈光手术及眼表疾病领域
专家简介
王铮 教授
广州爱尔眼科医院
爱尔眼科医院集团广东省区总院长
广州爱尔眼科医院院长
爱尔集团屈光手术学组学科带头人
Alcon ContouraVision 专家组专家
中南大学爱尔眼科学院博士生硕士生导师
中国LASIK手术创始人之一，于1993年开始激光角膜屈光手术
中华人民共和国卫生行业标准《准分子激光角膜屈光手术质量控制》第一起草人
国家卫生部上岗培训及考试命题专家
广东省“千百十”学科带头人，共在国内外专业杂志上发表论文100余篇
美国眼科协会会员、国际屈光协会成员、香港理工大学客座教授