编者按
降低眼压可以预防或减缓进行性视神经病变，是目前青光眼最主要的治疗方法。药物控制不佳时，手术成为一线治疗选择，包括微创青光眼手术（MIGS）、非穿透性青光眼手术（NPGS）以及侵入性较大的小梁切除术和引流植入物植入术。医者需平衡手术效果与手术并发症的风险，个性化选择合适的手术至关重要。近期，Elksne教授团队分享了一个案例，患者高度近视，在Schlemm’s微支架植入术术后3年，通过粘小管成形术在避免创伤性手术的同时，很好地控制了眼压。本文以“Canaloplasty with mitomycin C after previous combined cataract surgery and Schlemm’s canal microstent implantation”为题，发表在European Journal of Ophthalmology。
高度近视患者，MIGS术后应如何选择手术方案？
患者男性，56岁，双眼高度近视，6年前确诊双眼原发性开角型青光眼。
查体如下：
双眼眼压最高40mmHg；
中心角膜厚度：OD 512μm，OS 514μm；
眼轴：OD 32.05mm，OS 29.78mm；
等效球镜：OD -18.75D，OS -17.50D；
眼底照片：双眼高度近视改变，视乳头周围脉络膜萎缩，视盘倾斜，左眼视盘苍白、终末期改变，右眼进展性视盘损害。
图1. 患者双眼眼底照片
患者于6年前行左眼白内障手术，4年前行左眼粘小管成形术，3年前行右眼青白联合手术，术中植入Schlemm’s微支架。
目前患者查体情况如下：
眼压：OD 19mmHg（最大耐受局部治疗：拉坦前列腺素 qd，布林佐胺 bid，溴莫尼定 tid），OS 18mmHg（局部单一用药：拉坦前列腺素 qd）；
视力：OD LogMAR 0.1，OS LogMAR 1.7；
房角镜检查：双眼房角开放，Shaffer 4级，右眼鼻下象限可见Hydrus微支架。
图2. 房角镜可见右眼鼻下象限的Hydrus微支架
医疗团队讨论后决定对患者右眼行改良粘小管成形术，手术步骤如下：
1.全身麻醉，聚维酮碘局部消毒，在右眼角膜上方做牵引缝线（7-0黑色丝线）。
2.在角膜缘结膜做一个6mm长的切口，形成穹窿基底的结膜瓣。
3.钝性分离巩膜与Tenon囊和结膜，灼烧巩膜浅层组织以减少出血。
4.将三块浸有丝裂霉素C（0.2mg/ml）的纤维素海绵放置在滤过泡的预期区域，3分钟后将其移除，并用平衡盐溶液冲洗。
5.使用新月形刀片在12点钟位置制作巩膜瓣（厚度为三分之二，尺寸为4×4mm），并在10点钟位置穿刺。
6.在第一个巩膜瓣内制作第二个深巩膜瓣（1.5×3mm），剥离邻管小梁网，在两个Schlemm’s管开口注射1.4%的透明质酸钠扩张通道。
7.引入iTrack-250微导管360°插入Schlemm’s管（见图3），当导管尖端到达Schlemm’s管的远端时，在尖端系10-0缝线，同时注射粘弹剂收回导管。
8.将缝合线两端绑在一起，提供小梁网的径向内张力。
9.将巩膜瓣放回原位，不缝合以促进结膜下引流，结膜瓣用10-0尼龙缝线连续缝合。
图3. 在粘小管成形术中，引入iTrack-250微导管360°插入Schlemm’s管
术后第一天，停用右眼的青光眼药物，使用糖皮质激素和抗生素眼药水局部抗炎抗感染治疗，术后第二天结膜下注射5-氟尿嘧啶。查体如下：
右眼眼压6 mmHg。
裂隙灯：角膜透明，结膜下出血、巩膜瓣周围出血，前房深，前房积血1mm（参见图4）。
前节OCT：可见Schlemm’s管扩张和Hydrus微支架（参见图5）。
术后1个月随访，右眼眼压12 mmHg，视力LogMAR 0.3。
图4. 术后第一天，裂隙灯下可见右眼角膜透明，结膜下出血、巩膜瓣周围出血，前房深，滤过良好
图5. 术后第一天，前节OCT示Schlemm’s管扩张，可见Hydrus微支架
病例思考：治疗高度近视合并青光眼患者的新方案——Hydrus微支架植入术后，行粘小管成形术
本文介绍了一例伴有高度近视的双眼原发性开角型青光眼病例，在右眼植入Hydrus微支架联合局部青光眼治疗后，眼压仍无法改善，需要进一步青光眼手术。患者已知有三个低眼压性黄斑病变风险因素——性别、年龄以及高度近视。与正视眼相比，高度近视巩膜薄、睫状体位置靠后，手术后并发症的风险较高。考虑到患者左眼因青光眼视功能严重丧失以及穿透性手术的低眼压风险，医疗团队最后选择较为保守的非穿透性手术——改良粘小管成形术。原始粘小管成形术通过巩膜瓣水密缝合避免渗漏，且不使用抗代谢药物，改良粘小管成形术通过制作深层巩膜瓣、剥离邻管小梁网、不缝合浅层巩膜瓣以及应用丝裂霉素C和5-氟尿嘧啶增强手术效果。不关闭巩膜瓣以及术中术后使用抗代谢药物的手术方式与深层巩膜切除术类似，依赖术者的手术经验，这一术式的术后低眼压风险较低。粘小管形成术亦存在失败的风险，术者将深层巩膜切除术作为备选方案。
Gandolfi团队比较了Hydrus微支架植入术和粘小管成形术的疗效和安全性，结果表明两种手术的疗效相当。据报道，小梁切除术失败后，粘小管成形术可以有效降低患者的眼压。本文是首例报道在同一只眼睛先后进行Hydrus微支架植入术和粘小管成形术的案例。在原发性开角型青光眼患者中，Hydrus微支架植入术后的改良粘小管成形术是小梁切除术或引流植入物植入术安全可行的替代方案，理论上来说，Hydrus微支架通过扩张和支架化约四分之一的Schlemm’s管来增加流出量，粘小管成形术能够进一步扩张空间增加流出量。由于这是一个随访时间很短的单一病例，未来仍需要进一步的数据来阐明该技术的长期结果和适用性。
总结
Schlemm’s管微支架植入术后的改良粘小管成形术可能成为高度近视合并青光眼人群的有效治疗方案，术中风险少，术后眼压也能得到良好控制，这一技术还需要进一步的临床数据证实。
参考文献：Elksne E, Mercieca K, Prokosch-Willing V. Canaloplasty with mitomycin C after previous combined cataract surgery and Schlemm's canal microstent implantation. Eur J Ophthalmol. 2022 Jan;32(1):712-716. doi: 10.1177/11206721211000275. Epub 2021 Mar 11. PMID: 33706574.
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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