SMILE与FS-LASIK
本研究旨在评价SMILE术中角膜基质切削深度的可预测性，并与传统的飞秒激光角膜原位磨镶术（femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis，FS-LASIK）进行比较。
SMILE与FS-LASIK对近视眼角膜基质切削深度可预测性的比较
徐雯 周跃华 张丽 胡雅斌 王玥
100730 首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科学与视觉科学重点实验室
通信作者：周跃华，Email: yh0220@yahoo.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2017.06.010
【摘要】背景 全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）已越来越多地用于近视的矫治，其手术的安全性、可预测性也受到关注。目的 分析和比较SMILE与飞秒激光辅助的角膜原位磨镶术（FS-LASIK）对中央角膜组织切削深度的可预测性。方法 采用非随机对照研究方法，选取于2015年10月至2016年5月在北京同仁医院拟行角膜屈光手术的近视患者135例270眼，根据患者的选择分为SMILE组69例138眼和FS-LASIK组66例132眼，组间患者人口基线特征匹配，分别接受SMILE和FS-LASIK，分别于术前及术后1周采用RTVue FD-OCT测量术眼中央角膜厚度值，观察指标包括术中角膜实际切削深度、切削误差和术眼术后屈光度变化，术前与术后1周中央角膜厚度的差值为实际切削深度，预测切削深度与实际切削深度间的偏差值为切削误差，比较2个组间各项测量指标的差异，探讨预测切削深度与实际切削深度值之间的关系。结果 SMILE组和FS-LASIK组术眼术后球镜度、柱镜度及等效球镜度的差异均无统计学意义（t=-1.826、-1.405、-1.420，均P>0.05）。SMILE组患者术后角膜实际切削深度为（76.96±15.27）μm，低于预测切削深度的（96.76±16.52）μm，差异有统计学意义（t=-23.016，P0.05）（表1）。所有患者对拟行的手术方式均充分了解，患者知晓手术目的和术中及术后可能发生的情况，并签署手术知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 术前检查
所有患者常规角膜屈光手术术前检查，包括视力、电脑验光、眼压、裂隙灯显微镜检查、显然及扩瞳验光、角膜地形图检查、眼前后节OCT扫描及扩瞳后间接检眼镜检查眼底。采用RTVue FD-OCT（美国OPTOVUE公司）测量中央角膜厚度，扫描线长度默认设置为6 mm，水平扫描从左至右，垂直扫描从下至上，所用时间为0.32 s，完成8×1 024 A扫描的环状扫描，采用RTVue自带分析程序，选择扫描线经中央角膜的图像进行角膜厚度测量。所有操作均由同一位熟练技师完成。
1.2.2手术方法及术后处理
SMILE组术眼采用VisuMax飞秒激光系统（德国Carl Zeiss公司），角膜帽（cap）厚度设置为110 μm，角膜帽直径为7.0~7.5 mm，微透镜直径为6.0~6.5 mm。激光扫描结束后，利用显微分离器进一步分离角膜基质透镜的上、下表面，然后用显微镊取出透镜。FS-LAISK组术眼采用Visu Max飞秒激光系统制作角膜瓣，角膜瓣厚度设为110 μm，术后保留角膜基质床厚度≥280 µm。角膜瓣制作完成后用VISXS4型准分子激光机（美国VISX公司）进行准分子激光切削，切削光区设为6.0~6.5 mm，激光治疗完成后复位角膜瓣。2个组患者术后均常规用左氧氟沙星滴眼液和人工泪液点眼2周，质量分数0.1％氟米龙滴眼液点眼，每天4次，3 d后逐步减量，共点眼2周。
1.2.3 切削深度及切削误差的计算
中央角膜切削指标的计算包括切削深度和切削误差，预测切削深度即系统软件中计算出的理论切削值，切削误差的结果取绝对值。实际切削深度=术前中央角膜厚度值-术后1周角膜厚度值；切削误差=|预测切削深度-实际切削深度。
1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。本研究中各检测指标的数据资料经W检验证实呈正态分布，以表达。采用均衡分组两水平研究设计，SMILE组和FS-LASIK组组内术眼角膜预测切削深度和实际切削深度值的差异比较均采用配对
t
检验，SMILE 组与FS-LASIK组术眼术后球镜度、柱镜度、等效球镜度和切削误差的组间差异比较均采用独立样本
t
检验。术眼理论切削深度与实际切削深度间的关系评估采用Pearson线性相关分析；术眼实际切削深度随着理论切削深度而变化的关系评估采用一元线性回归分析，并对回归方程进行假设检验。
P
0.05）（表2）。
2.2 2个组术眼角膜预测切削深度与实际切削深度的比较
SMILE组实际切削深度为（76.96±15.27）μm，明显低于预测切削深度的（96.76±16.52）μm，差异有统计学意义（
t
=-23.016，
P
3
讨论
随着角膜屈光手术设备的不断升级及手术技术的快速发展，患者术后视觉质量不断提高，并发症逐渐减少。但是，角膜屈光手术中角膜实际切削深度与预测切削深度之间会产生一定程度的偏差，且不同的手术方式、设备可能导致不同的角膜切削误差
[9-13]
。准确把握不同手术方式、不同激光设备术中的实际切削深度是提高手术安全性的前提。李琳等
[14]
提出LASIK手术中切削量的安全限度应以保证残留角膜床厚度不低于280 mm为限，以降低发生继发性圆锥角膜的风险。
SMILE与FS-LASIK的主要不同在于它直接利用飞秒激光在角膜基质内进行角膜基质透镜的切割，再从一直径约2 mm的小切口将透镜取出，而传统LASIK需先进行角膜瓣的制作，再进行准分子激光的切削
[15]
。SMILE的安全性、有效性及可预测性评估报道较多，但其术中角膜基质镜片中央的实际切削深度少有报道。
以往研究中多采用超声角膜测厚法进行术中实时角膜厚度的测量，评估角膜屈光手术过程中实际切削的角膜基质深度以及术后残余的角膜基质床厚度。超声角膜测厚法是测量角膜厚度的金标准，但采用该方法须探头直接接触角膜，增加了感染的风险，且易受操作者熟练程度的影响。近年来，RTVue FD-OCT在临床上广泛应用于角膜厚度的测量，它具有分辨率高、非接触、无创伤的特点。研究表明，傅里叶OCT的测厚功能与超声测量具有良好一致性，可重复性好
[16]
。本研究中采用了RTVue FD-OCT对2个组患者分别进行术前、术后角膜厚度的测量。
研究表明，手术室的低湿度环境会导致术中角膜厚度的测量误差
[17]
，术后角膜组织的愈合反应对实际角膜厚度的测量也会造成影响，本研究中采用FD-OCT对术后1周角膜厚度进行测量和分析，因为此时术后早期可能发生的角膜水肿已经消退，基质愈合反应尚未开始，可真实评估术后的角膜厚度。
本研究结果显示，SMILE组与FS-LASIK组患者术后屈光度均得到了较好的矫治，2个组中角膜基质实际切削量与预测切削量均呈高度正相关，各自的回归曲线均显示了较好的一致性，其中FS- LASIK组角膜实际切削深度低于预测切削深度。Nagy等
[18]
采用Zeis- Meditec MEL 70准分子激光系统行LASIK手术，结果发现实际切削深度较预测切削深度低，与本研究结果一致。庞辰久等
[19]
采用Technolas 217z(Baush & Lomb) 准分子激光行LASIK手术，结果发现实际切削深度高于预测切削深度，这些结果的不同说明不同的激光设备在进行屈光手术计算时所采用的方法不同，因而对角膜基质实际切削的量存在一定的差异。此外，准分子激光机易受手术室环境湿度的影响，湿度越低，角膜基质实际切削的量越多
[9]
。
本研究结果还显示，SMILE组术中的实际角膜组织切削深度明显低于预测切削深度，而且SMILE组术后切削误差量高于FS-LASIK组，分析其可能的原因为：飞秒激光是一种脉冲持续时间极短的红外线激光，它通过光裂解爆破作用分离角膜组织，误差约为5 μm，其精确度优于机械性角膜板层刀（误差为20~45 μm）
[20]
，但低于准分子激光。准分子激光是一种能够精确聚焦的紫外线激光，其切削精度更高，每个脉冲切削深度为0.2 μm。SMILE手术角膜基质微透镜制作过程中需要完成2次分离，这可能会导致角膜切削误差量的叠加，而准分子激光是在角膜基质表面进行切削，因此，角膜基质实际切削的量更接近于预测值。此外本研究也发现，在术前预矫度数相同[SMILE组术前等效球镜度为(-4.78±1.31) D，FS-LASIK组术前等效球镜度为(-5.15±1.72) D]的情况下，SMILE组实际角膜组织切削深度与FS-LASIK组非常接近，提示我们在临床工作中可能高估了SMILE术中的实际角膜组织切削深度，有必要进行更大样本量的评估和更深入的研究。
由于手术方式选择的倾向性，本研究2个组研究对象术前基线资料不完全一致，SMILE组术前角膜厚度大于FS-LASIK组，而散光低于后者，但刘才远等
[13]
的研究结果表明术前中央角膜厚度及术前散光度数与角膜切削误差不相关。
综上所述，SMILE与FS-LASIK术中角膜基质切削量的可预测性存在差异。因此应针对不同的设备和术式进行个性化的手术方案设计，以保证手术的安全性和有效性。
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